Title: DN1-01.23
Author: ATPX
Last saved by: LLula
Company: Hewlett-Packard Company

WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

^1

2. Nr dokumentu

DN-1
DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

NA ROK

3. Rok
       
└────┴────┴────┴────┘

Podstawa prawna: | Art. 6 ust. 9, 10 i 11 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz.1170, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.

Składający:

Osoby prawne, jednostki organizacyjne oraz spółki niemające osobowości prawnej, jednostki organizacyjne Krajowego
Ośrodka Wsparcia Rolnictwa, a także jednostki organizacyjne Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe będące właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz osoby fizyczne będące współwłaścicielami lub współposiadaczami nieruchomości lub obiektów budowlanych z osobami prawnymi, jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.

Termin składania:
Miejsce składania:

Do dnia 31 stycznia danego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie obowiązku podatkowego lub od dnia zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość opodatkowania, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy.
Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA DEKLARACJI^2)

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

WÓJT GMINY CHORKÓWKA;   URZĄD GMINY CHORKÓWKA 38-458 CHORKÓWKA 175

5. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat):
€ 1. złożenie deklaracji	€ 2. korekta deklaracji^3)

6. Okres - od którego deklaracja                                                                                                               
(miesiąc) └────┴────┘

B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

7. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
€ 1. właściciel, użytkownik wieczysty lub posiadacz	€  2. współwłaściciel, współużytkownik wieczysty lub współposiadacz

C. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

8. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
€ 1.osoba fizyczna	€  2. osoba prawna

€ 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej

9. Nazwa pełna * / Nazwisko ** | 10. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię**

11. Identyfikator REGON (w przypadku osób fizycznych REGON podaje się, o ile został nadany)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

Pola 12, 13, 14 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.
| 12. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) └──┴──┘-└──┴──┘-└──┴──┴──┴──┘ | 13. Imię ojca | 14. Imię matki
C.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
| 15. Kraj | 16. Województwo | 17. Powiat
| 18. Gmina | 19. Ulica | 20. Nr domu | 21. Nr lokalu
| 22. Miejscowość | 23. Kod pocztowy
C.3. ADRES DO DORĘCZEŃ Należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres do doręczeń jest inny niż w części C.2.
| 24. Kraj | 25. Województwo | 26. Powiat
| 27. Gmina | 28. Ulica | 29. Nr domu | 30. Nr lokalu
| 31. Miejscowość | 32. Kod pocztowy
| DN-1_(1)	1/5

WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
D. DANE O PRZEDMIOTACH OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU
D.1. GRUNTY
| | Powierzchnia w m^2 / ha^4) | Stawka podatku zł	gr | Kwota podatku za okres, którego dotyczy deklaracja^5) zł	gr
| Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków | 33. | 34. | 35.
| Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych | 36. | 37. | 38.
| Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego | 39. | 40. | 41.

Niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r.
0	rewitalizacji (Dz. U. z 2018 r. poz. 1398, z późn. zm.),
1	położone na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego

42.

43.

44.

D.1

.1. INNE GRUNTY (1) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż określone w części D.1.
Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.

| 45. Rodzaj przedmiotu opodatkowania | 46. | 47. | 48.
| 49. Rodzaj przedmiotu opodatkowania | 50. | 51. | 52.

D.1.2. INNE GRUNTY (2) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż określone w części D.1.
Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.

| 45. Rodzaj przedmiotu opodatkowania | 46. | 47. | 48.
| 49. Rodzaj przedmiotu opodatkowania | 50. | 51. | 52.

D.2. BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części zalicza się powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
Powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się.

| | Powierzchnia użytkowa w m^2 | Stawka podatku zł	gr | Kwota podatku za okres, którego dotyczy deklaracja^5) zł	gr
| Budynki mieszkalne - ogółem | 53. | 54. | 55.
| w tym kondygnacji o wysokości: | - od 1,40 do 2,20 m | 56. |
| | - powyżej 2,20 m | 57. |
DN-1(1)
2/5

WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
| Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem | 58. | 59. | 60.
| w tym kondygnacji o wysokości: | - od 1,40 do 2,20 m | 61. | |
| | - powyżej 2,20 m | 62. | |
| Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem | 63. | 64. | 65.
| w tym kondygnacji o wysokości: | - od 1,40 do 2,20 m | 66. | |
| | - powyżej 2,20 m | 67. | |
| Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem | 68. | 69. | 70.
| w tym kondygnacji o wysokości: | - od 1,40 do 2,20 m | 71. | |
| | - powyżej 2,20 m | 72. | |
| Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem | 73. | 74. | 75.
| w tym kondygnacji o wysokości: | - od 1,40 do 2,20 m | 76. | |
| | - powyżej 2,20 m | 77. | |
D.2.1. INNE BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI (1) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż określone w części D.2. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.
| 78. Rodzaj przedmiotu opodatkowania | 79. | 80. | 81.
| w tym kondygnacji o wysokości: | - od 1,40 do 2,20 m | 82. | |
| | - powyżej 2,20 m | 83. | |
| 84. Rodzaj przedmiotu opodatkowania | 85. | 86. | 87.
| w tym kondygnacji o wysokości: | - od 1,40 do 2,20 m | 88. | |
| | - powyżej 2,20 m | 89. | |
D.2.2. INNE BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI (2) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż określone w części D.2. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.
| 78. Rodzaj przedmiotu opodatkowania | 79. | 80. | 81.
| w tym kondygnacji o wysokości: | - od 1,40 do 2,20 m | 82. |
DN-1(1)
3/5

WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
| | - powyżej 2,20 m | 83. |
| 84. Rodzaj przedmiotu opodatkowania | 85. | 86. | 87.
| w tym kondygnacji o wysokości: | - od 1,40 do 2,20 m | 88. | |
| | - powyżej 2,20 m | 89. | |
D.3. BUDOWLE LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
| | Wartość (po zaokrągleniu do pełnych złotych) | Stawka podatku % | Kwota podatku za okres, którego dotyczy deklaracja^5) zł	gr
| Budowle | 90. | 91. | 92

D.3.1 . INNE BUDOWLE LUB ICH CZĘŚCI (1) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż
określone w części D.3. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.

Wartość
(po zaokrągleniu do pełnych złotych:

Stawka podatku
%

Kwota podatku za okres, którego dotyczy deklaracja^5'
zł	gr

| budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej - drogi wewnętrzne lub ich części położone na terenach osiedli mieszkaniowych, na gruntach oznaczonych w ewidencji gruntów i budynków symbolem „dr”, zapewniające dostęp do budynków mieszkalnych | 94. | 95. | 96. | | | |

D.3.2. INNE BUDOWLE LUB ICH CZĘŚCI (2) Należy wypełnić tylko dla rodzajów przedmiotów opodatkowania innych niż
określone w części D.3. Podać nazwę rodzaju przedmiotu opodatkowania lub jednostkę redakcyjną - zgodnie z uchwałą rady gminy.

Budowle

90.

91.

92

| 93. Rodzaj przedmiotu opodatkowania | 94. | 95. | 96. | | | |

E. WYSOKOŚĆ ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO I RAT PODATKU
| Łączna kwota podatku za okres, którego dotyczy deklaracja | 97. |
| Suma kwot podatku z części D.1, D.2 i D.3. | |
| Kwota podatku za miesiące nieobjęte deklaracją^6) | 98. |
| Jeżeli w poz. 5 zaznaczono kwadrat 1, należy wpisać 0. | |
| Wysokość zobowiązania podatkowego^7) | 99. |
| Suma kwot z poz. 97 i 98 (po zaokrągleniu do pełnych złotych). | |

Suma kwot z poz. od 100 do 111 musi być równa kwocie z poz. 99^7). W przypadku korekty deklaracji raty, które nie zostały objęte korektą, pozostają bez zmian. | | | |

| └────┴────┴────┘ | └────┴────┴────┘

.
.
.
93. Rodzaj przedmiotu opodatkowania

F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Deklarację należy składać wraz z odpowiednimi załącznikami, które stanowią jej integralną część.
112. Liczba załączników ZDN-1
113. Liczba załączników ZDN-2
G. KONTAKT DO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE DEKLARACJI I DODATKOWE INFORMACJE
Podanie informacji w części G nie jest obowiązkowe.	
114. Telefon

115. E-mail

DN-1
(1)
4/5
| Kwota I raty | 100. | zł | Kwota II raty | 101. | zł
| Kwota III raty | 102. | zł | Kwota IV raty | 103. | zł
| Kwota V raty | 104. | zł | Kwota VI raty | 105. | zł
| Kwota VII raty | 106. | zł | Kwota VIII raty | 107. | zł
| Kwota IX raty | 108. | zł | Kwota X raty | 109. | zł
| Kwota XI raty | 110. | zł | Kwota XII raty | 111. | zł

WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
| 116. Inne (np. określenie zdarzenia powodującego obowiązek złożenia deklaracji)
H. PODPIS PODATNIKA I OSÓB REPREZENTUJĄCYCH PODATNIKA
H.1. | PODPIS PODATNIKA
| 117. Pierwsze imię | 118. Nazwisko
| 119. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ | 120. Podpis podatnika
H.2. | PODPISY OSÓB REPREZENTUJĄCYCH PODATNIKA
| 121. Pierwsze imię | 122. Nazwisko
| 123. Data wypełnienia (dzień - miesiąc – rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ | 124. Podpis osoby reprezentującej podatnika
| 125. Pierwsze imię | 126. Nazwisko
| 127. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ | 128. Podpis osoby reprezentującej podatnika
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
| 129. Uwagi organu podatkowego
Objaśnienia
1)	Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
2)	Z wyjątkiem poz. 5 kwadrat 1, ilekroć jest mowa o deklaracji, rozumie się przez to również korektę deklaracji.
3)	Zgodnie z przepisami Ordynacji podatkowej.
4)	Powierzchnię w ha należy wykazać wyłącznie dla gruntów pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku).
5)	Kwotę podatku należy obliczyć, mnożąc podstawę opodatkowania przez stawkę podatku, proporcjonalnie do liczby miesięcy, których dotyczy deklaracja.
6)	W przypadku korekty deklaracji należy wpisać sumę miesięcznych kwot podatku za miesiące nieobjęte składaną korektą deklaracji.
7)	Kwotę podatku (rat podatku) zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.
W ostatniej racie następuje wyrównanie do kwoty zobowiązania podatkowego (poz. 99).
Obliczony w deklaracji podatek należy wpłacać w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego w terminach: I rata płatna do dnia 31 stycznia, a następne do dnia 15 każdego miesiąca.
W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty.
Pouczenia
W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach zobowiązania podatkowego lub raty podatku lub wpłacenia ich w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
DN-1(1)
5/5